上海市从业人员预防性健康检查用表
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体检日期: 年 月 日 单位:
姓名: 性别: 年龄: 民族: 文化程度: 工种:
身份证号码：
即往 病史 | 病 名 | 肝炎 | 痢疾 | 伤寒 | 肺结核 | 皮肤病 | 其它 | ||||
患病时间 | |||||||||||
体 征 | 心 | 肝 | |||||||||
脾 | 肺 | ||||||||||
皮肤 | 手癣 指甲癣 手部湿疹 银屑(或鳞屑)病 渗出性皮肤病 化脓皮肤病 | ||||||||||
其它 | 医师签名 | ||||||||||
X线胸透或 胸部拍片 | 医师签名: | ||||||||||
实验室检查（化验单附后） | 检查项目 | 检查结果 | 检验师签名 | ||||||||
大便 培养 | 痢疾杆菌 | ||||||||||
伤寒或副伤寒 | |||||||||||
肝功能 | 谷丙转氨酶 | ||||||||||
甲肝抗体（IgM） | |||||||||||
戊肝抗体（IgM） | |||||||||||
其它 | |||||||||||
检查结论: 主检医师签名: 年 月 日 | |||||||||||
