广州穗岁康理赔须知
一、“一站式”结算
被保险人在本市定点医疗机构住院、进行门诊特定病种和普通门（急）诊治疗发生的医疗费用，在定点医疗机构通过广州市社会医疗保险信息系统结算后，符合理赔条件的医疗费用同时进行“穗岁康”待遇“一站式”结算，被保险人无需再另行申请零星报销。
二、零星报销
对于被保险人发生的不满足“一站式”结算情形且符合理赔条件的医疗费用，实行零星报销理赔。
1.异地就医已进行医保结算的医疗费用
被保险人异地就医出院时已进行医保异地联网结算的，承保公司定期通过医保系统提取数据，由承保公司联系并指引被保险人通过指定的线上方式提交索赔申请以及银行账号资料，获得授权后向医保中心发起调用参保人数据的申请，按“一站式”流程完成结算。
2.本市就医或异地就医未进行医保结算的医疗费用
在符合广州市社会医疗保险相关政策规定的前提下，如被保险人因特殊原因在本市或异地就医未能及时进行医保联网结算的，需到广州市各医保分中心服务大厅提交医保零星报销，其中符合“穗岁康”赔付范围的金额将按照“一站式”服务流程，在享受社会医疗保险待遇报销后直接进行结算。
3.本市其他医疗保障不属于广州市社会医疗保险信息系统结算的医疗费用
不属于广州市社会医疗保险信息系统结算的本市其他医疗保障被保险人就医后无法进行“一站式”结算，需被保险人通过指定的线上方式提交理赔申请资料，由承保公司后台处理人员根据提供的理赔影像资料进行审核处理。
4.指定药店购买创新药品费用、特殊医用耗材费用及指定病种筛查费用项目报销
指定药店购买创新药品费用、特殊医用耗材费用及指定病种筛查费用无法进行“一站式”结算，需被保险人通过指定的线上方式提交理赔申请资料，由承保公司后台处理人员根据提供的理赔影像资料进行审核处理。
三、药品费用补偿
一个投保年度内，被保险人按规定在定点医疗机构进行门诊特定病种和普通门（急）诊治疗，确因病情需要发生的合规药品费用（以下简称合规药费），可按规定享受“穗岁康”门诊合规药品费用补偿待遇。
1、被保险人在本市定点医疗机构进行门诊特定病种和普通门（急）诊治疗发生的合规药费，在定点医疗机构通过广州市社会医疗保险信息系统结算后，符合待遇三理赔条件的同时“一站式”结算，被保险人无需再另行申请零星报销。
2、被保险人因以下情形发生的不满足“一站式”结算且符合理赔条件的医疗费用，实行待遇三零星报销理赔：
①属于本市其他医疗保障的被保险人，按规定在定点医疗机构进行门（急）诊治疗发生的合规药费，不属于广州市社会医疗保险信息系统结算情形的，由被保险人申请零星报销。
②属于本市职工社会医疗保险和城乡居民社会医疗保险的被保险人，因患大病需要在非选定的本市定点医疗机构门诊治疗发生的合规药费，或在本市相应专科医疗机构门诊就医发生的合规药费，不属于广州市社会医疗保险信息系统结算情形的，由被保险人申请零星报销。
③实行城乡居民社会医疗保险普通门诊包干结算的大中专院校学生，按规定由学校指定的普通门诊就医机构转诊至其他医疗机构治疗，被保险人在转诊后的定点医疗机构发生的合规药费，经学校指定的普通门诊就医机构报销后，再由被保险人申请零星报销。
④被保险人按规定异地就医发生的合规药费，由被保险人申请零星报销。
⑤符合第一项通过广州市社会医疗保险信息系统“一站式”结算情形的合规药费，因被保险人非个人原因未能进行“一站式”结算的，由被保险人申请零星报销。
➤申请理赔所需材料：
